U betaalt pas na ontvangst van onze acceptgirokaart.
De met * gemerkte rubrieken zijn niet verplicht
| *Instelling: | |
| *Afdeling: | |
| *t.a.v. | |
| Lotgenoot: | |
| m/v: | |
| Voorletters: | |
| Naam: | |
| Adresgegevens voor instellingen en personen | |
| Straat: | |
| Huisnummer: | |
| Postcode: | - |
| Woonplaats: | |
| *Telefoonnummer: | |
| *E-mail-adres: | |
| Stuur mij uw folder(s). Voor lotgenoten gratis. Voor huisartsen, ziekenhuizen en andere instellingen, alleen verzendkosten ( 50 stuks € 2,20, 100 stuks € 2,65) en administratiekosten. | ||
| Aantal: | ||
| Stuur mij uw brochure(s). € 2,75 excl. verzendkosten. | ||
| Aantal: |
| Noteer mij als donateur. Als donateur ontvang ik jaarlijks uw informatiebulletin. | ||
| Bedrag (minimaal € 6,00 per jaar) : | , | |
| Toezending jaarverslag gewenst : | ||
| Noteer mij voor een éénmalige gift | ||
| Bedrag: | , |